□ 국가인권위원회(이하 ‘인권위’)는 2024년 10월 4일 ○○○○구치소 소장(이하 ‘피진정인’)에게, △질병으로 정상적인 의사 표현이 현저히 곤란한 수용자의 동정을 면밀하게 관찰·기록하고, 이러한 수용자가 이물질을 취식하거나 자해 등을 하여 신체 훼손이 예상되거나 이미 이루어진 경우 본인의 주장이 없더라도 의료과에서 즉시 진료를 받을 수 있도록 할 것과, △소속 직원들을 대상으로 해당 사례에 대해 교육을 실시할 것을 권고하였다.
□ 진정인은 ○○○○구치소(이하 ‘피진정기관’)에 수용되었던 피해자의 가족이다. 진정인은 피진정인이 미결수인 피해자가 특정 질병을 앓고 있다는 것을 알고 있었음에도, 피해자가 삼키거나 위해를 입을 수 있는 용품들을 따로 보관하는 조치 등을 하지 않은 채 피해자를 독거실에 방치하였고, 최소한의 영상계호를 통한 피해자의 건강권 및 생명권을 보호하려는 노력을 하지 않아 피해자는 비누를 삼키는 상황에까지 이르게 되었다고 하였다. 이로 인하여 피해자는 심정지 및 저산소성 뇌 손상으로 인하여 의식이 없는 상태가 되었고, 이후 약 7개월간 뇌사상태로 투병을 하다 사망하여 피해자의 생명권이 중대하게 침해되었다며 인권위에 진정을 제기하였다.
□ 이에 대하여 피진정인은 피해자가 입소한 이후 특정 질병 증세를 보여 보호실 등에서 영상계호를 하며 계속 관찰하였으나, 피해자가 피진정기관 입소 후 지난 몇 달 동안 다소 안정이 되어 사건 발생 당일 영상 계호를 중단하였고, 피해자가 세탁비누를 먹을 것이라고는 전혀 예측할 수 없었으므로 사전에 막기 어려운 사고였다고 주장했다.
□ 인권위 침해구제제2위원회(소위원장: 이충상 상임위원)는 이 사건 진정에 대하여 아래와 같이 판단하였다.
○ 세탁비누는 일반적인 세면비누에 비하여서도 알카리성이 더 강한 섬유 세정 목적의 비누로서 당연히 사람이 섭취하여서는 안되는 이물질일 뿐 아니라, 국내 주요 세탁비누 회사 공식 누리집에는 자사 세탁비누 제품에 대하여 “내용물을 먹거나 삼킨 경우 응급조치를 하고 즉시 의사와 상의하십시오.”라고 안내되어 있고 피해자가 섭취하였던 세탁비누 회사 또한 섭취했을 경우 이물질 제거 및 위 세척을 하여야 한다고 안내하고 있다. 이를 고려할 때, 피해자가 세탁비누를 섭취한 것을 목격한 피진정기관 근무자는 피해자를 신속히 의료과로 이동시켜 세탁비누를 섭취한 피해자의 몸 상태에 대하여 의무관의 진료를 받게 하고 경과 관찰을 하여, 응급으로 즉시 외부 진료를 가도록 할 것인지 혹은 내부 의료과에서 조치할 것인지를 판단 받을 수 있게 하였어야 할 것이다.
○ 그러나 질병으로 의사 표현이 어려운 피해자는 세탁비누를 취식한 이후 아무런 조치를 받지 못한 채 독거실에 방치된 채로 누워서 구토를 하다 기도가 막혀 저산소성 뇌손상으로 뇌사상태에 빠져 출소 후 뇌사상태로 투병생활을 이어가다 사망하였다. 피진정기관에서 피해자가 뇌사상태가 되던 당일 피해자가 세탁비누라는 이물질을 취식하였던 것을 인지하고도, 영상계호가 되지 않는 거실에 피해자를 혼자 방치해둔 것은 적절한 처우가 아니라고 보았다.
□ 이에 인권위는 피진정인에게 재발방지를 위한 소속 직원들에 대한 자체 직무교육 등을 권고하였다.
붙임 익명 결정문 1부. 끝.