이 누리집은 대한민국 공식 전자정부 누리집입니다.
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“의사표현 어려운 지적장애인 위한 응급대응체계 마련해야”
인권위, “응급체계 충실히 갖추고 적용하는 것은 시설운영자 기본 의무”
o 국가인권위원회(위원장 이성호)는 장애인거주시설에서 의사표현이 어려운 지적 장애인에게 응급상황이 발생하여 다음날 사망에 이른 사건과 관련, 지적장애인은 자신의 신체적 증상을 제대로 표현할 수 없으나 안전사고는 언제든지 발생할 수 있으므로 응급상황 대응체계를 충실히 갖추고 적용하는 것은 시설 운영자의 기본적인 보호 의무에 포함된다고 판단하였습니다.
o 인권위는 피해자 김 모(’78년생, 지적장애 1급)씨에 대한 부검이 이루어지지 않아 응급 이송 지연이 피해자의 사망 원인이라고 단정하기는 어려우나, 이로 인해 피해자가 적시에 진료받을 기회를 상실하였으므로 향후 유사 사례가 발생하지 않도록 시설장인 피진정인에게 응급 상황 발생에 대비해 대응지침을 마련하고, 종사자와 거주인이 지침을 숙지할 수 있도록 교육을 강화할 것을 권고했습니다.
o 피해자의 유가족인 김 모씨는 피해자가 거주하던 ○○도 ○○군 소재 장애인거주시설 ○○요양원이 피해자에 대한 응급조치를 미흡하게 하여 피해자가 사망했다며 2014. 10, 인권위에 진정을 제기하였습니다.
o 인권위 조사결과, 피해자는 2014. 9. 8. 오전부터 창백한 얼굴로 소리지르는 행동을 보여 같은 날 주간에 병원진료를 받았으나, 혈압, 혈액, 소변, X-Ray 검사 결과 별다른 이상소견을 보이지 않았고, 이상증세 발생 시 응급실을 재방문하라는 의사 당부를 받고 시설로 복귀하였습니다.
- 같은 날 22:20부터 피해자는 다시 이상증세를 보여 안정제를 먹었으나 나아지지 않아, 2014. 9. 9. 00:20경 1명의 생활재활교사가 피해자를 개인차량에 태워 2014. 9. 9. 01:10경 OOOO병원에 도착하였습니다.
- 응급실 도착 당시 피해자는 맥박이 190까지 올라가 의료진이 약을 지속적으로 투여했으나 효과가 없었으며, 이후 피해자의 심장 박동수가 느려져 심폐소생술을 실시했으나 소생 가능성이 없어 2014. 9. 9. 04:30경 피해자 가족에게 연락을 취했고, 가족이 병원에 도착한 후 같은 날 09:58 사망하였습니다.
o 피진정시설 측은 피해자가 평소에도 소리지르는 경우가 있었고, 전날 낮에 진료한 결과 특이소견이 없어 응급상황이라 생각하지 않았으며, 119를 부르는 것보다 직접 병원으로 이송하는 것이 빠르다고 판단했다는 입장입니다.
o 피진정시설은 그러나, 중증지적장애인거주시설 특성에 맞는 응급상황 지침이 없었으며, 피해자 사망 전 뿐 아니라 사망 후에도 종사자와 거주인 대상의 응급상황 대응지침 마련이나 이에 대한 교육은 없었던 것으로 확인되었습니다.
o 인권위는 피진정인에 대한 권고에 더하여 OO도 OO군수에게 피진정인이 피해자의 응급상황에 적절히 대응하지 못하여 인권을 침해한 부분에 대해 경고 조치하고, 피진정인이 응급 상황 대응 지침을 마련해 교육을 충실히 이행하는지 여부를 지도‧점검하며, 관내 장애인거주시설에 대한 관리‧감독을 철저히 할 것을 권고하였습니다.
※ 붙임 : 익명결정문 1부. 끝.
