이 누리집은 대한민국 공식 전자정부 누리집입니다.
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“낙상환자 보호조치소홀…상태악화 사흘 후 타 병원이송”
- 인권위, 피해를 가중시킨 환자 주치의 검찰수사 의뢰 -
o 국가인권위원회(위원장 현병철)는 OO시 정신의료기관 OOOO병원에서 낙상 등으로 상해를 입은 환자에 대해 적절한 보호조치를 취하지 않고, 다른 병원 이송도 지연시켜 피해를 가중시킨 점에 대하여 환자의 주치의 장 모씨(41세)를 검찰에 수사의뢰하였습니다.
o 진정인 이 모씨는 피해자인 부친(당시 77세)이 2014. 3. 14. OOOO병원에 입원했으며, 3.17. 넘어져 머리를 다쳤는데 다른 병원에서 봉합수술만 받았을 뿐, 주치의였던 피진정인이 CT촬영 등 정밀검사를 의뢰하지 않다가 피해자의 상태가 급격히 악화된 3. 20. □□병원 응급실로 이송하였고, 이후 9. 17. 피해자가 사망하였다며 인권위에 진정을 제기하였습니다.
o 피해자의 주치의였던 피진정인은 피해자가 입원할 당시 우측 대퇴골경부(엉덩이와 허벅지의 연결부위) 골절 수술을 받아 보행보조기에 의지해야만 보행이 가능한 사실을 알고 있었으며, 피해자가 병원 내에서 넘어졌을 때마다 간호사의 보고를 받았고 피해자가 넘어지지 않도록 주의 깊게 관찰하라고 구두로 지시했으며, 병원에 출근하는 동안에는 매일 환자를 직접 관찰하였다고 주장했습니다.
o 인권위 조사결과, 피해자는 OOOO병원에 입원해 있을 동안 (2014. 3. 14 ∼ 3. 20) 모두 9 차례 넘어졌으며, 2014. 3. 17. 두 차례에 걸친 낙상으로 두개골 골절 및 턱골절의 부상을 당하였으며, △△병원에서 봉합수술을 받았습니다.
o 이후 피해자는 의사소통이 안 되고, 식사를 못하였으며, 잠을 잘 자지 못하였을뿐 아니라, 보행을 못하였고, 양쪽 눈 주위에 점상출혈이 발생하는 등의 증상을 보였던 것으로 조사되었습니다.
o OOOO 병원 A 간호사는 2014. 3.17. 피해자의 상태가 심각하다고 판단되어 피진정인에게 직접 관찰을 요구하고 큰 병원으로의 이송을 요청하였으나, 피진정인은 피해자가 두개골 골절을 입은 날로부터 3일이 경과한 2014. 3. 20. 인근 종합병원으로 이송하였습니다. 이후 의식불명상태에 빠진 피해자는 2014. 9. 2. △△△△요양병원으로 이송된 후 9.17. 사망하였습니다.
o 인권위는 피진정인이 피해자의 입원 당시 보행보조기를 통해서만 보행이 가능한 사실과 1차 낙상사고(2014.3.17. 14:19)를 당하기전에 이미 수차례 넘어졌다는 사실을 알고 있었음에도 피해자의 주치의로서 낙상 방지를 위한 조치에 소홀하였다고 보았습니다.
o 인권위는 피해자가 2차 낙상사고(2014. 3. 17. 21:40) 이후, 이전과 달리 ① 의사
소통이 안 됨 ② 식사를 못함 ③ 잠을 잘 자지 못함 ④ 보행을 못함 ⑤ 양쪽
눈 주위에 점상출혈 발생의 증상을 보였음에도 △△병원에서 봉합수술만 받고
엑스레이와 CT촬영을 하지 않은 이유에 대하여 피진정인이 확인하지 않았다는 점, 이후 피해자의 □□병원 이송도 간호사의 요청에 따른 것이라는 점을
고려할 때, 피진정인이 피해자의 주치의로서 요구되는 통상의 주의의무를 다하였다고 보기는 어렵다고 판단하였습니다.
o 인권위는 또 피해자의 직접 사인인 패혈증의 원인이 신부전이고 신부전의 원인은 경막하혈종인 것으로 나타났는데, 경막하혈종은 피해자가 이 사건 병원에 입원 중이던 1, 2차 낙상사고로 발생한 것이며, 피해자가 77세로 고령이었고 치매 진단을 받은 점을 고려한다 하여도, 낙상사고 발생 이전 까지 비교적 활동성이 좋았던 점을 볼 때, 피해자의 사망원인은 낙상으로 인한 뇌손상과 3일 동안 적절한 치료를 받지 못하고 타 병원 이송이 지연되는 등의 결과로 뇌손상으로 인한 식물인간 상태가 유지되다가 패혈증으로 사망 한 것으로 의심할 수 있다고 판단했습니다.
o 인권위는 피해자의 주치의가 정신건강의학과 의사로서 주의의무를 다하지 못하여 피해자에 대한 상해발생과 그 상해로 인한 사망이라는 결과에 상당한 책임이 있는 것으로 판단하여 검찰 수사를 의뢰하였습니다.
※ 붙임 : 익명결정문 1부. 끝.
